Um olhar sobre a Dor Pélvica
- Paulo Henrique Mai
- 22 de jul.
- 9 min de leitura
Muitas vezes, a causa da dor pélvica em mulheres envolve condições ginecológicas como endometriose, adenomiose, doenças inflamatórias pélvicas, entre outras condições. Quando as pessoas com Dor Pélvica chegam no meu consultório, normalmente já passaram por uma avaliação ginecológica prévia e essas doenças mais prevalentes já foram descartadas. Por conta disso, meu olhar clínico e a ênfase desse texto buscam complementar as causas ginecológicas, ampliando o olhar com elementos da acupuntura médica e dos estudos em dor.
Existe uma diferença essencial entre uma dor pélvica de início recente e um quadro crônico, com meses ou anos de evolução. Nas condições crônicas, muitos dos mecanismos de sensibilização à dor se ativam, demandando da assistência um olhar para além da causa, e abordar também a dor crônica como uma condição por si só.
A Dor Pélvica Crônica é uma experiência desagradável localizada em um território no qual convergem vísceras, músculos, fáscias, articulações, vasos sanguíneos, nervos periféricos, segmentos medulares e redes encefálicas de percepção, memória, saliência e proteção. Todos esses elementos podem tanto ser uma possível causa para a dor quanto perpetuar o quadro doloroso, fazendo com que a pessoa siga sentindo dor mesmo quando o motivo dela possa ter sido resolvido.
Didaticamente, gosto de subdividir a Dor Pélvica Crônica em componentes viscerais (ginecológicos, urológicos e gastrointestinais), musculoesqueléticos, neuropáticos, vasculares e psicossociais. Pode ter correlação com a parede abdominal, quadris, região glútea, assoalho pélvico, sensibilidade, força, reflexos e territórios neurais. Tendo por base essa divisão conceitual, vamos dar seguimento ao texto.
A etiologia pode iniciar a dor sem permanecer como seu único determinante
Uma doença pode ser o evento que inicia o processo doloroso e, ainda assim, deixar de ser o principal mecanismo que o mantém. Uma lesão inflamatória pode produzir um estímulo de nocicepção (dor) visceral. A persistência desse estímulo nos neurônios que conduzem essa dor até o cérebro pode aumentar a excitabilidade do sistema nervoso, favorecer respostas como contração muscular, alteração da forma como estímulos pélvicos passam a ser processados e respostas do nosso sistema nervoso autonômico.
Com o tempo, estabelecem-se circuitos de retroalimentação:
dor visceral → contração defensiva → disfunção miofascial → maior aferência nociceptiva → amplificação da dor.
Ou ainda:
dor → medo do movimento ou da penetração → redução da variabilidade motora → maior vigilância corporal → aumento da ameaça percebida → mais dor.
Nessas situações, independentemente de a causa inicial ter ou não deixado de existir, o que mudou foi a arquitetura do problema. É possível, portanto, tratar adequadamente a endometriose e ainda permanecer uma síndrome miofascial do assoalho pélvico. É possível controlar um processo inflamatório e continuar existindo dor evocada pelo toque, pelo enchimento vesical, pela evacuação ou pela posição sentada.
A persistência da dor após o tratamento da doença não prova que o diagnóstico inicial estava errado, nem significa que a dor seja “psicológica”. Esse fenômeno aponta para o fato de que o mecanismo dominante pode ter mudado e, frente a isso, nossa abordagem terapêutica também necessita ser ajustada.
Nocicepção e dor não são sinônimos
A nocicepção corresponde ao processamento de estímulos potencialmente lesivos pelo nosso cérebro. A dor, por sua vez, é uma experiência consciente, influenciada pela nocicepção, mas não redutível a ela.
Essa distinção é especialmente relevante na Dor Pélvica Crônica porque a relação entre extensão da lesão e intensidade da experiência dolorosa frequentemente não é linear. Pessoas com alterações estruturais semelhantes podem apresentar níveis muito diferentes de dor e incapacidade e, do mesmo modo, outra pessoa pode apresentar dor intensa sem que os exames convencionais demonstrem uma lesão proporcional.
Existem três grandes mecanismos que podem, em proporções variáveis, influenciar no processo de sentir dor na região da pelve:
Dor nociceptiva: relacionada à ativação de nociceptores por inflamação, distensão, isquemia ou dano tecidual.
Dor neuropática: decorrente de lesão ou doença do sistema somatossensorial, como pode ocorrer em neuropatias dos nervos pudendo, ilioinguinal, ilio-hipogástrico ou genitofemoral.
Dor nociplástica: associada à alteração da nocicepção, quando a intensidade, a distribuição e a persistência da dor não são suficientemente explicadas por lesão tecidual ativa ou por dano demonstrável ao sistema somatossensorial. Esses mecanismos podem coexistir; não são categorias mutuamente exclusivas.
Assim, uma paciente com endometriose pode apresentar simultaneamente:
nocicepção inflamatória;
hipersensibilidade visceral;
dor miofascial;
neuropatia pós-operatória;
alterações nociplásticas;
sofrimento emocional secundário à dor persistente.
Correlacionar esses diferentes elementos pode contribuir para a elaboração de um plano terapêutico mais amplo, capaz de englobar os diferentes determinantes da dor.
A pelve funciona como um sistema integrado
Órgãos pélvicos não são processados pelo sistema nervoso como compartimentos independentes.
A convergência de nervos viscerais e somáticas em segmentos da medula espinhal compartilhados ajuda a compreender fenômenos como dor referida, hipersensibilidade e sobreposição de síndromes.
No sistema nervoso, a mesma entrada de dor persistente proveniente de um órgão pode modificar a excitabilidade de circuitos que também recebem informação de outras vísceras, da parede abdominal ou do assoalho pélvico.
Essa é uma das razões pelas quais endometriose, síndrome da bexiga dolorosa, síndrome do intestino irritável, dismenorreia, vulvodínia e disfunções miofasciais tendem a coexistir. Não se trata, na maior parte das vezes, de várias doenças independentes ocorrendo juntas por acaso. Normalmente, existe uma ecologia de sensibilização: diferentes órgãos e tecidos passam a participar de um mesmo sistema de proteção aumentado.
Condições dolorosas sobrepostas, na prática clínica, tendem a fazer com que a dor pélvica crônica permaneça parcialmente inexplicada mesmo após investigação apropriada dos sistemas ginecológico, urológico e gastrointestinal.
O componente miofascial
Temos muitos posts aqui no blog sobre disfunção miofascial, vale a pena a leitura. A disfunção miofascial pode ser primária, secundária ou coexistente desde o início do quadro de Dor Pélvica Crônica. Quando primária, pode constituir um mecanismo predominante; quando secundária e persistente, pode tornar-se fator perpetuador.
Dor à palpação, bandas tensas, pontos hipersensíveis, reprodução do sintoma habitual, dificuldade de relaxamento, contração paradoxal, alteração da coordenação respiratória e dor associada a posturas ou movimentos específicos podem oferecer informações clinicamente mais relevantes do que exames solicitados sem uma hipótese definida.
Ao testar para uma síndrome dolorosa miofascial, o assoalho pélvico não deve ser avaliado somente em termos de força. Um músculo pode ser simultaneamente tenso, doloroso, pouco coordenado e funcionalmente fraco. Uma musculatura mantida em contração protetora pode produzir fadiga, redução da excursão, dificuldade de relaxamento e perda da capacidade de responder adequadamente às demandas funcionais.
Por isso, a prescrição indiscriminada de exercícios de fortalecimento pode ser inadequada. Algumas pessoas precisam inicialmente de redução de ameaça, consciência corporal, coordenação, mobilidade, exposição gradual e recuperação da capacidade de relaxar.
Nesse ponto, a acupuntura e a fisioterapia pélvica são algumas das melhores alternativas de tratamento, pois não intervém apenas localmente sobre os músculos. Em sua melhor formulação, atuam sobre controle motor, variabilidade de movimento, dessensibilização, respiração, função sexual, micção, evacuação e reconstrução da confiança no corpo.
A parede abdominal precisa entrar no raciocínio
Dor percebida como “pélvica” ou “visceral” pode ter origem na parede abdominal. Existe um teste semiológico denominado teste de Carnett: ao solicitar contração da parede abdominal durante a palpação do ponto doloroso, a manutenção ou intensificação da dor favorece a participação da parede; sua redução sugere, embora não confirme, uma origem visceral mais profunda.
O teste não estabelece sozinho um diagnóstico. Mas pode mudar a direção da investigação.
Cicatrizes cirúrgicas, aprisionamentos nervosos, pontos-gatilho miofasciais, hérnias, alterações fasciais e sobrecargas da parede abdominal podem permanecer invisíveis quando o exame se limita à palpação relaxada e à solicitação de imagens da pelve.
Muitas dessas condições podem ser abordadas por meio da acupuntura ou da neuromodulação, sendo, muitas vezes, possível o alívio do desconforto mesmo sem outras abordagens concomitantes.
A dor neuropática como causa da Dor Pélvica Crônica
Queimação, choque, parestesias, alodinia, alteração de sensibilidade e dor distribuída em território neural aumentam a probabilidade de mecanismo neuropático. Neste caso, estamos pensando na causa da dor como uma lesão dos nervos que conduzem a dor até a medula.
Na investigação da dor neuropática na pelve é necessário conhecer pelo menos os territórios dos nervos:
pudendo;
ilioinguinal;
ilio-hipogástrico;
genitofemoral;
ramos cluneais;
nervo cutâneo femoral lateral.
Para além do território dos nervos, a relação com postura também pode auxiliar no diagnóstico. Dor neuropática pudenda, por exemplo, pode apresentar importante piora ao sentar, embora esse dado isolado não seja suficiente para estabelecer o diagnóstico.
Uma das causas mais comuns para componente neuropático das dores são cirurgias abdominais e pélvicas, cesarianas, correções de hérnia, laparoscopias, traumas e partos. Nestas situações, necessitamos nos questionar: A dor começou antes ou depois do procedimento? Mudou de qualidade? Surgiu alteração de sensibilidade? Existe um ponto de gatilho cicatricial? A distribuição é compatível com algum nervo?
Mais uma vez, a acupuntura e a neuromodulação são opções válidas para o tratamento dessas causas de dor. Bloqueios também podem fazer parte da estratégia terapêutica.
O exame ginecológico e o exame da dor respondem a perguntas diferentes
O exame ginecológico procura alterações relevantes do aparelho genital e é indispensável quando indicado. O exame orientado por mecanismos da dor acrescenta outras perguntas:
A dor habitual é reproduzida na parede abdominal?
Existe relação com contração muscular?
Há limitação ou dor no quadril?
O assoalho pélvico consegue contrair e relaxar?
A palpação muscular reproduz o sintoma reconhecido pela pessoa?
Existe alodinia (dor ao toque que não deveria desencadear dor)?
Há déficit sensitivo ou motor?
Os reflexos sacrais estão preservados?
A distribuição respeita um território neural?
Existe dor referida?
A dor muda com movimento, postura, carga ou pressão?
Além dos questionamentos voltados aos mecanismos de dor, a dimensão psicossocial também deve ser abordada. O modelo biopsicossocial é frequentemente mal compreendido como uma soma de três listas: biológico + psicológico + social.
Contudo, na prática, sono, ameaça, experiências anteriores, relações, sexualidade, trabalho, pobreza, violência, expectativas e respostas dos profissionais de saúde participam biologicamente da modulação da dor e fazem parte do contexto no qual o corpo regula proteção, aprendizagem e comportamento.
Todo sofrimento persistente tem expressão corporal, emocional, relacional e existencial, e não há uma hierarquia moral entre essas dimensões.
Na abordagem psicossocial perguntar sobre medo, trauma, sexualidade ou relações exige cuidado. Essas questões não devem aparecer como explicações prontas nem como uma investigação causal invasiva. Devem ser introduzidas porque a dor pélvica pode comprometer intimidade, autonomia, identidade, confiança corporal e segurança relacional.
A história da dor é também a história do que a pessoa deixou de fazer, do que passou a evitar e do significado que atribuiu ao próprio corpo.
Acupuntura Médica e Neuromodulação no tratamento da Dor Pélvica Crônica
Quando um estímulo nociceptivo permanece ativo por tempo prolongado, ele altera a excitabilidade do corno posterior da medula espinhal, reduz os limiares de disparo e facilita a propagação de impulsos para metamêros adjacentes. Esse fenômeno de sensibilização segmental mantém os músculos do assoalho pélvico em hipertonia defensiva e perpetualiza o ciclo de dor.
A intervenção por meio da Acupuntura Médica e da Neuromodulação (percutânea ou transcutânea) atua diretamente na reestruturação dos circuitos neurais alterados, operando em três níveis hierárquicos:
Nível Segmental e Metamérico (Medula Espinhal)
Inibição Segmental ("Teoria das Comportas"): O estímulo mecânico das agulhas e a estimulação elétrica de baixa frequência (2 Hz a 10 Hz) ativam fibras táticas de condução rápida (fibras A-beta). A entrada dessas fibras no corno posterior da medula estimula interneurônios inibitórios GABAérgicos e encefalinérgicos, bloqueando a ascensão dos sinais dolorosos conduzidos por fibras A-delta e C.
Neuromodulação Sacral (S2–S4) e do Nervo Tibial Posterior: A aplicação de eletroacupuntura em dermátomos e miótomos correspondentes ao plexo sacral neuromodula diretamente o efluxo parassimpático e somático pélvico, reduzindo a hiperatividade vesical, acalmando o espasmo do músculo levantador do ânus e interrompendo o loop de facilitação visceral-somática.
Nível Supraspinal e Vias Descendentes de Dor
Ativação da Modulação Descendente Inibitória: A neuromodulação estimula núcleos do tronco encefálico (como a Substância Cinzenta Periaquedutal - PAG e a Medula Rostroventromedial - RVM), promovendo a liberação endógena de opióides (beta-endorfinas), serotonina e noradrenalina no espaço intersináptico medular.
Redução da Conectividade na "Rede de Saliência": Em estados de dor nociplástica, a neuromodulação atua ajustando o processamento central no córtex somatossensorial, insula e córtex cingulado anterior, diminuindo a hipervigilância e recondicionando a resposta de ameaça percebida pelo cérebro.
Nível Periférico e Miofascial
Inativação de Pontos-Gatilho (Trigger Points): O agulhamento direcionado (agulhamento seco ou acupuntura focal) nos músculos do assoalho pélvico, obturador interno, piriforme e parede abdominal induz uma resposta de contração local (local twitch response). Isso restaura o comprimento sarcomérico, reduz a isquemia tecidual local e reduz a concentração de substâncias algogênicas periféricas (como Substância P e CGRP).
Efeito Anti-inflamatório Local: A estimulação periférica modula a microcirculação e regula a degranulação de mastócitos no tecido conjuntivo, reduzindo a entrada contínua de nocicepção inflamatória.
Ao tratar a pelve como uma rede neuroimunomoduladora integrada, a acupuntura e a neuromodulação deixam de atuar apenas como analgésicos sintomáticos. Elas atuam como ferramentas de desensibilização do sistema nervoso, quebrando os circuitos de retroalimentação e restabelecendo o equilíbrio vegetativo e motor da região pélvica.
Um plano terapêutico multimodal
Um plano multimodal significa selecionar estratégias coerentes com os mecanismos predominantes da dor, com as comorbidades, com as preferências da pessoa e com os objetivos compartilhados.
Quando existe doença ginecológica ativa, o tratamento etiológico com uma ginecologista e obstetra permanece fundamental. Quando predomina disfunção miofascial, intervenções direcionadas como acupuntura e neuromodulação podem ter maior relevância. Fisioterapia especializada auxilia na reabilitação do movimento. Quando há características neuropáticas, medicamentos e procedimentos específicos para tal podem ser escolhidos.
Para ampliar nosso olhar, educação em dor, atividade graduada, melhora do sono, redução de comportamentos protetores excessivos e intervenções psicológicas voltadas à dor podem ser mais úteis do que repetir exames e investigações anatômicas indefinidamente.
Dr. Paulo Henrique Mai Médico de Família Acupunturista CRM/BA 49.425 - RQE 28.147/28.148
Fontes e Leitura Recomendada:
YAMAMURA, Ysao. Acupuntura Tradicional: A Arte de Inserir. 2. ed. São Paulo: Roca, 2004.
ALVES, Adriana Sabbatini da Silva; HÖHL, Adriano; TSAI, André Wan Wen (et al.). Acupuntura na Dor Neuropática. São Paulo: Roca / Grupo GEN, 2014.
HAHL, Mara Valérica; TSAI, André Wan Wen (et al.). Acupuntura em Ginecologia - tratado de acupuntura em Ginecologia, Infertilidade e Obstetrícia, 2023.
Excelente texto!